Quo vadis oncologia jeb cik tālu vēl līdz Mēnesim?

Quo vadis oncologia jeb cik tālu vēl līdz Mēnesim?

Runājot par nākotnes perspektīvām onkoloģijā, nevar nepieminēt divus būtiskus atspēriena punktus pagātnē. 1971. gada 23. decembrī ASV prezidenta Ričarda Niksona parakstītais Nacionālais Vēža akts paredzēja miljardiem vērtu “šunta budžetu” (bypass budget), lai, apejot liekas administratīvas procedūras, nauda efektīvāk taptu izmantota vēža apkarošanas dažādām aktivitātēm, tai skaitā jaunu metožu izstādē un ieviešanā. Pagāja 45 gadi, taču cilvēki joprojām slimo un mirst no vēža, lai arī cik emocionāli plašsaziņas līdzekļi nevēstītu par nepārtraukto progresu un zīmīgajiem sasniegumiem onkoloģijā. Gluži kā gaidot komunismu, gaišās – no vēža brīvās nākotnes tēls ir iesakņojies cilvēku apziņā, un zinātnei nākas piestrādāt, lai tautai kārtējo reizi pierādītu, ka karalis tomēr nav kails. Tā radās ASV prezidenta Baraka Obamas 2016. gada dižprogramma “Mēness starts” (Moonshot)[1], kuru viņš svētīja ar vārdiem – “Lai Amerika kļūst par valsti, kura vēzi beidzot izārstēs”, tam paredzot arī iespaidīgu miljardos mērāmu budžetu profilakses, agrīnās diagnostikas, imūnterapijas, audzēju rezistences, blakņu mazināšanas,  dažādu inovāciju un citu jautājumu izpētei un risinājuma nodrošināšanai.

Mirstība no vēža ir rādītājs, kas visbezkaislīgāk raksturo progresu attiecīgajā nozarē kopumā. Pateicoties visiem zinātnes, tehnikas un farmācijas industrijas sasniegumiem, mēs šodien varam būtiski pagarināt dzīvi, mazināt audzēja kopmasu un pacienta ciešanas, taču pagaidām vairumam pacientu mums vēl nav izdevies novērst vēzi kā nāves cēloni. ASV vecumstandartizētā mirstība no sirds slimībām stabili mazinās kopš 1980. gada, no audzējiem – daudz mazākā mērā tā mazinās tikai kopš 1993. gada[2]. Mirstības līkne ir gandrīz plakana jau kopš 1958. gada. Jaunāko aplēšu informācija no ES-28 dalībvalstīm, kas pieejama par 2014. gada pārskata periodu[3] liecina, ka ES laika posmā no 2004. līdz 2014. gadam mirstība no vēža samazinājās par 12,3% vīriešiem un par 6,9% sievietēm. Daudz lielāks samazinājums bija vērojams no sirds išēmiskās slimības – attiecīgi par 32,7% vīriešiem un 36,8% sievietēm. Latvijā priekšlaicīga mirstība (0-64 gadu vecumā) no ļaundabīgajiem audzējiem Latvijā ir augstāka nekā vidēji ES valstīs, turklāt ar tendenci pieaugt gan vecumā līdz 64 gadiem, gan kopējā populācijā[4].

Kā onkoloģijas nākotni redz pasaulē un kā tas palīdzēs risināt vēža problēmu pie mums Latvijā.

Diagnostika

Šķidrā biopsija

Slimības gaitā atkārtoti var nākties veikt audu paraugu izmeklēšanu, lai pārliecinātos par recidīva vai metastāžu bioloģisko dabu, kas nereti atšķiras no sākotnējā audzēja un var likt kardināli mainīt terapijas taktiku. Pašreizējās invazīvās tehnoloģijas teorētiski ļauj piekļūt ikvienai ķermeņa vietai, taču pacientam tās var būt nepatīkamas, sāpīgas, ārstam – arī sarežģītas un bīstamas. Latvijā tā diemžēl nav izplatīta prakse, ka morfoloģiski pārbauda arī metastāžu audus. Šķidrā biopsija ļaus ekstrahēt vēža šūnas vai to DNS no asins parauga un veikt attiecīgi tālāku izmeklēšanu. Nākotnes vīzija ir šķidrās biopsijas komercializācija, lai tā būtu pieejama visiem, kam nepieciešams. Latvijā pilnīgi pietiktu ar vienu šādu centru, lai nodrošinātu mūsu valsts pacientu vajadzības.

Reālā laika diagnostika

Inteliģentais nazis (iKnife) ir vecās labi zināmās metodes – elektronaža pielietojums jaunā veidolā, proti, audu piededzināšanas tvaikus analizē masspektrometrā, iegūstot tūlītēju informāciju par ķīmiskām vielām bioloģiskajā materiālā, proti, vai tas ir labdabīgs vai ļaundabīgs.

Molekulārā diagnostika

Tās virzītājspēks ir pieņēmums, ka terapiju pielāgos katra pacienta audzēja konkrētām ģenētiskām pārmaiņām. Ja pagaidām gēnu sekvenēšana bija vairāk pētījumu objekts, tad nākotnē domāts, ka tā būs teju vai svarīgāka par histoloģisko variantu. Neapšaubāmi interesants virziens, taču kā tas saskanēs ar apgalvojumu, ka audzēji ir ģenētiski nestabili un ir vairāk pakļauti jaunām mutācijām nekā veselie audi.

Mākslīgais intelekts algoritmu izstrādei

Uzkrātā informācija par audzēja un pacienta bioloģiskajām īpatnībām var tapt apstrādāta ar mākslīgā intelekta tehnoloģijām, kas ļauj, piemēram, izstrādāt paredzes algoritmu iespējami piemērotākai terapijai konkrētam pacientam. Šī “Diždatu” (BigData) sistēma ļaus precīzāk izšķirties par piemērotāko terapijas metodi, jo īpaši onkoloģijā, kur zāles ir gan dārgas, gan toksiskas. Mērķis ir panākt, lai iespējami lielākas pacientu kopas dati veicinātu labāku un precīzāku terapijas algoritmu izstrādi. Pacienti kļūs par sava veida informācijas donoriem, bet ārstu personīgajai pieredzei un viedoklim talkā nāks pa visu pasauli apkopoto datu apstrādes rezultāti. Tas, protams, no vienas puses, dos ārstam lielāku pārliecību, taču, kā jau minēju, audzēji ir ļoti viltīgi un dabā nepārspēti meistari uz mainīšanos visos iespējamos veidos. Esmu savā praksē saskārusies, ka pacientam pēc gēnu sekvencēšanas analīzes veikšanas ieteikti konkrēti preparāti, kā iespējami efektīvākie. Taču, pacients tos jau ir saņēmis un slimība turpinājusi progresēt. Daudziem šīs metodes noteikti palīdzēs labāk izšķirties par to vai citu metodi, taču jārēķinās arī ar to, ka būs pacienti, kam šis izmeklējums diemžēl negarantēs audzēja samazināšanos vai pat pilnīgu izzušanu.

Ķirurģija

Robotizētā ķirurģija

Operāciju zālēs modernās tehnoloģijas drīz vien pakāpeniski aizstās ķirurga amata simbolu – skalpeli. Mākslīgā intelekta un citu tehnoloģiju apvienojums ļaus maksimāli precīzi un akurāti veikt visdažādākās manipulācijas, tā padarot operācijas iespējami mazāk invazīvas, samazinot pēcoperācijas infekcijas risku, nodrošinot ātrāku atveseļošanos un minimālu rētu veidošanos.

Pirmie robotizētās ķirurģijas mēģinājumi datējami ar 80. gadu beigām, kad sāka lietot laparaskopisko ķirurģiju žultspūšļa operācijām. Robotizēto ķirurģiju dēvē vēl arī par datorasistētām operācijām. Tas bija būtisks pienesums dziļi novietotu un tradicionālā ceļā grūti sasniedzamu audzēju eliminācijā redzes kontrolē. Precīzijas ķirurģijas pieredze jau ir ar Da Vinči robotizēto sistēmu. Proti, ķirurgs operācijas laikā sēž pie ergonomiski izveidotas konsoles un darbojas ar instrumentiem augstas izšķirtspējas 3D kameras redzes kontrolē. Da Vinči ķirurģiskās sistēmas priekšrocības ir lielāka ķirurģiskā precizitāte, precīzākas kustības, labāka redzamība un operācijas lauka pārskatāmība un uzlabota pieeja. Robotizētās ķirurģijas metodes joprojām turpina attīstīties. Protams, tas nenozīmē, ka visas onkoloģiskās operācijas tuvākajos gados aizstās robotizētā pieeja, taču, jo lielāks būs agrīni atklāto audzēju īpatsvars, jo attaisnojošāka būs šāda pieeja, lai iespējami maz traumētu apkārtējos audus.

Robotizētā radioķirurģija jeb Cyberknife

Tā ir alternatīva invazīvai vēža ķirurģijai, kas ar sevišķu precizitāti ļauj pievadīt augstas starojuma devas audzējiem visdažādākās ķermeņa vietās. Augstas izšķirtspējas CT novērtē audzēja izmērus un lokalizāciju, un tad iegūtie dati tiek pārnesti uz kibernaža darba staciju, kurā tad tiek izstrādāts terapijas plāns. Latvijā jaunas paaudzes kibernazis pieejams Stereotaktiskās radioķirurģijas centrā Siguldā. Šīs metodes priekšrocības ir precīzāka augstas starojuma devas pievadīšana audzējam, minimāls apkārtējo audu bojājums, īsāks terapijas laiks un lielāks komforts pacientam. Kaut arī metode pagaidām vēl nav valsts apmaksāta, taču ņemot vērā tās pozitīvos guvumus, ļoti ceru, ka nākotnē tā tiks kompensēta arī Latvijas vēža pacientiem, jo pieredze jau mūsu valstī ir. Ir milzīga starpība vai smadzeņu tilpuma procesus likvidē ar robotizētās radioķirurģijas palīdzību (ja tas ir iespējams) vai tradicionālā neiroķirurģiskas operācijas ceļā. Tas pats sakāms par nelieliem audzējiem vai metastāzēm, piemēram, aknās, nierēs.

Staru terapija

Intensīva pētniecība risinās arī staru terapijas metodēs. Viens no būtiskiem mērķiem ir augsta selektivitāte audzēja šūnu likvidēšanā un veselo šūnu saudzēšanā. Respektīvi, kā padarīt šo ārstēšanas metodi iespējami drošāku pacientam un veselajiem audiem, kas atrodas ceļā uz audzēja perēkli. Viens no nākotnes risinājumiem ir radiogēnā terapija (Radiogenic Therapy; RGT) un ekvivalentā unificētā deva (Equivalent Uniform Dose; EUD) kombinācijā ar staru intensitāti modulētu terapiju (Intensity Modulated Radiation Therapy; IMRT). Sagaidāms, ka nākotnē staru terapiju papildinās audzēja metabolisko un molekulāro īpatnību diktēta staru intensitātes, dozas un apjoma aprēķināšana.

Personalizētā apstarošana

Šobrīd mēs jau dzīvojam personalizētās terapijas laikmetā un tā attiecināma tiklab uz ķīmijterapiju un bioterapiju, tā arī staru terapiju. Uzzinot vairāk par radiobioloģiju un noskaidrojot prognostiskos biomarķierus radiosensitivitātes un radioefektivitātes noteikšanai, apstarošanu būs iespējams plānot jau ar lielāku atdevi un pozitīvo guvumu pacientam.

Attēlvadītā apstarošana

Tā ir metode (Image Guided Radiation Therapy; IGRT), kas ļauj vēl precīzāk staru kūli pievadīt audzējam reālā laikā, saudzējot apkārtējos veselos audus. Šo metodi vēl dēvē arī par 4D terapiju un tās tehniskie risinājumi joprojām attīstās un pilnveidojas.

Latvijā strādā izcili savas jomas speciālisti un staru terapijas parka atjaunošana un jaunāko tehnoloģiju pieejamības veicināšana ir būtisks solis vēža slimnieku kompleksās terapijas uzlabošanā, jo to var plaši izmantot gan agrīnu, gan novēlotu audzēju un metastāžu ārstēšanā ar minimālu ietekmi uz vispārējo veselību un pacienta labsajūtu.

Medikamentozā terapija

2016. gadā pieci no 15 vislabāk pārdotiem medikamentiem pasaulē bija tieši zāles vēža ārstēšanai[5] (rituximab, lenalidomide, bevacizumab, trastuzumab, filgrastim). Tanī pašā laikā izskatās, ka protokolu medicīnas ēra onkoloģijā (viena terapija visiem līdzīgiem gadījumiem) būs beigusies un to pakāpeniski aizstās konkrētai terapijas metodei piemērotu pacientu atlasīšana pēc to imūnģenētiskā, genomiskā, epigenomiskā, proteomiskā, metaboliskā, mikrobiomiskā un fenomiskā profila, nevis tikai pēc audzēja histoloģiskā raksturojuma. Šobrīd precīzijas [arī personalizētā vai individualizētā] medicīna ir sarežģītā pārejas etapā, kad sajūsma mijas ar vilšanos un līdz galam neizprotamām pretrunām. Turklāt, tas viss arī bargi maksā. Aprēķināts, ka laikā no 2015. līdz 2020. gadam izmaksas vēža ārstēšanai (t.sk. arī diagnostikai, ķirurģijai, hospitalizācijai, paliatīvai un terminālai aprūpei) pieaugs par 53% no 106,5 miljardiem līdz 162,9 miljardiem dolāru[6]. Vēža terapijas mērķis vienmēr ir bijis izārstēšana, taču pat šodien ar visu pieejamo zāļu klāstu izplatīta audzēja gadījumā tas vēl nav izdevies un katra nākamā terapijas kārta ir jaunas papildus izmaksas pagaidām vēl arī bez garantēta izārstēšanas rezultāta. Vēža ārstēšanas nākotne iespējams saistāma ar panomiku, respektīvi, dažādu molekulārbioloģisku tehnoloģiju vai to kombināciju izmantošanu terapijas modulēšanai katram konkrētajam pacientam. Sasniegumi genomikā jau šodien ļauj sastādīt indivīda ģenētisko un epiģenētisko patoloģiju karti, lai precīzāk piemeklētu atbilstošu terapiju. Taču tas vēl diemžēl negarantē 100% efektivitāti.

Precīzijas medicīna    

Līdz šim lielākais sasniegums personalizētajā medicīnā bija imatinibs (Glivec®) hroniskas mieloleikozes (CML) ārstēšanai. Ja vēl 80. gados tā bija bezcerīgi fatāla diagnoze, tad kopš 90. gadu vidus imatinibu saņēmušo pacientu vidējā dzīvildze vairs nav mērāma mēnešos, bet gan gados un gadu desmitos. Konkrēta ģenētiskā defekta īpašniekiem nu bija cerības uz izveseļošanos. Taču imatiniba efektu, izrādījās, nebūt nebija tik vienkārši atkārtot citu onkoloģisku slimību gadījumā. Katrs audzējs satur unikālu ģenētisko mutāciju buķeti, kas gluži kā sniegpārsliņas atšķiras viena no otras. Turklāt šī heterogenitāte ne tikai atšķir viena histoloģiskā tipa audzēju starp dažādiem pacientiem, bet arī viena un tā paša audzēja audu ietvaros, par metastāzēm nemaz nerunājot, kas jau, iespējams, ir pilnīgi cita slimība. Šodien mēs zinām biežākās mutācijas konkrētiem audzējiem. Daudzos pētījumos tas arī tiek ņemts vērā, randomizējot pacientus apakšgrupās.  Taču audzējs pēc savas dabas ir tik ļoti mainīgs jeb zinātniskāk izsakoties, ģenētiski nestabils, ka, mēģinot apkarot tikai šo vienu mutāciju, mēs nonākam tādā kā apburtā lokā, un slimība turpina progresēt. Daudzi pacienti labi reaģē uz genomiski piemeklētu mērķterapiju, taču diemžēl tas ir īslaicīgi. Tādēļ cerīga šķiet precīzijas metode kombinācija ar imūnterapiju.

Vēl viena problēma, kas skar precīzijas pieeju, ir tā, ka klīniskos pētījumus parasti veic pacientiem ar jau plaši izplatītiem vai metastātiskiem audzējiem, kur šī ģenētisko anomāliju buķete ir vēl plašāka. Turklāt audzējs, būdams ģenētiski nestabils, visu laiku pielāgojas jaunajiem apstākļiem, un vienu mutāciju nomaina cita. Tādēļ nākamais izaicinājums varētu būt – pareizais medikaments īstajā brīdī. Kā pie tā nokļūt – te vēl ejams garš ceļš un dinamiska audzēja materiāla (šūnas, DNS, DNS fragmenti) izpēte. Jau tagad metastāžu pārbaude bieži netiek veikta, pieņemot, ka tas ir tas pats audzējs, kas atklāts un ārstēts pirms zināma laika. Komercializēta šķidrā biopsija varētu būt risinājums. Pirms pāris gadiem arī Latvijā bija izveidota laboratorija cirkulējošo vēža šūnu noteikšanai, taču onkologu vidū tā neguva atsaucību un to likvidēja.

Rezistence

Mēs esam atklājuši vairāk nekā 500 gēnus, kuriem varētu būt nozīme slimības izcelsmē un progresēšanā. Mūsu rīcībā ir ap 100 medikamentu, no kuriem daļa mērķtiecīgi iedarbojas uz konkrētajām mutācijām. Taču pat bagātās valstīs, kur pacientiem nav problēmu ne ar diagnostisko, ne terapeitisko metožu pieejamību, mirstība no vēža mazinās ļoti lēni un pamatā uz agrīni diagnosticēto gadījumu īpatsvara pieauguma rēķina.

No Darvinistiskā skatupunkta raugoties, audzējs ir daudzveidīgu šūnu sarežģīta ekosistēma, kas, lai izdzīvotu, ir spiesta pielāgoties, respektīvi ik pa laikam mutēt. Terapijas rezultātā liela daļa vēža šūnu iet bojā, bet citas paliek un turpina augt un vairoties. Izzinot ģenētiskās pielāgošanās mehānismus, iespējams nākotnē izdosies atrisināt arī šo problēmu. Gluži kā ar tām pūķa galvām pasakā – daļu nocērtam, bet citas izaug vietā. Turklāt neviens jau arī nevar droši pateikt, vai tās noteikti ir tikai ģenētiskas pārmaiņas, kas cirkulējošai vēža šūnai liek apmesties un veidot metastāzes citos orgānos. Tiek lēsts, ka šobrīd apmēram 5% gēnu mutāciju mēs varam piedāvāt atbilstošu terapiju. Ja nespējam pagaidām iedarboties uz pārējiem 95%, tad kā panākt izārstēšanos?

Audzēja mikrovide

Visā audzēja attīstības un progresēšanas procesā noteikti svarīga loma ir arī tuvākajiem kaimiņiem – veselajiem audiem ap audzēju. Kur viņi bija agrāk? Kāpēc neiejaucās? Kāpēc pieļāva audzēja attīstību? Līdz šim visa pētniecība un arī terapija bija vērsta tikai un vienīgi uz audzēja šūnām un to iznīcināšanu, apejot mikrovidi un tās ne mazāk sarežģīto ekosistēmu.  G0 jeb miera fāzē esošās šūnas (tādas, kas aktīvi nav iesaistītas dalīšanās procesā) ir mazāk pakļaujamas klasiskajai ķīmijterapijai, kuras mērķis ir šūna, kas atrodas dalīšanās procesā. Kas galu galā pēc veiksmīgas sākotnējās terapijas (ķirurģijas, apstarošanas, medikamentozās terapijas) liek šīm rezervistēm atkal atdzīvoties, un kur tai brīdī skatās blakus esošās veselās šūnas? Tikai pēdējos gados tam sāk pievērst uzmanību, sākot aktīvāk pētīt imūnsistēmu. Mūsu organisms ir tik sarežģīta sistēma, ka pat šodien zinātniekiem ir vairāk jautājumu nekā atbilžu.

Imūnterapija

Audzēja šūnas ir ļoti veiksmīgi pielāgojušās imūnsistēmas apiešanai – gan izdalot bioloģiski aktīvas vielas, kas visādi traucē imūnkompetentajām šūnām darboties, gan ar savu antigēnu “parūku” maldinot tās atpazīt kā svešas. Šobrīd zināms, ka, jo garāka bijusi vēža šūnas mutāciju kaskāde, jo tās virsma satur vairāk svešu antigēnu, ko imūnsistēmai tā kā vajadzētu pazīt, tikai viņa šī “meža” priekšā apmulst. Kā palīdzēt imūnajai sistēmai? Varbūt veiksmīgas terapijas atslēga meklējama precīzijas un imūnterapijas secīgā vai vienlaicīgā kombinācijā?

Šobrīd ar imūnterapiju parasti tiek domāta ļoti šaura medikamentu grupa – kontrolpunktu inhibitori (check-point inhibitors), kas imūnsistēmas uzraugošo funkciju “noņem no bremzēm”. Taču arī šie medikamenti darbojas nebūt ne visiem pacientiem, turklāt to apēno arī tādas blaknes kā autoimūnas reakcijas, kuras var būt gana smagas un grūti koriģējamas. Savukārt uz pacientiem pats vārds imūnterapija jau iedarbojas suģestējoši kā pretmets ķīmijterapijai, kas, viņuprāt, mēdz būt toksiska un slikti panesama. Tādēļ tiek meklēti aizvien jauni ceļi, kā iespējami mazāk toksiski mainīt imūnās sistēmas uzraugošās funkcijas efektivitāti. Viens no virzieniem ir onkolītiskā viroterapija, par kuru zināms, ka tā, ne tikai tiešā veidā iznīcina vēža šūnās, bet spēj modulēt un aktivizēt “snaudošās” imunintātes pretaudzēja reakciju. Šobrīd zināmi vairāki vīrusi, gan dabīgie, gan ģenētiski modificētie, kas itin labi tiek galā ar tiem uzticēto funkciju.

Metaboliskā terapija

Audzēja šūnas metabolizē glikozi, laktātus, piruvātus, hidroksibuturātus, acetātu, glutamīnu un taukskābes daudz intensīvāk nekā veselās šūnas. Tanī pašā laikā audzēju metaboliskā ekosistēma ir ļoti sarežģīta. Šūnu metaboliskais fenotips audzēja audos ir heterogēns un var būtiski atšķirties no veseliem audiem. Tādēļ cerīgs virziens ir mērķtiecīga iedarbība tieši uz šo audzēja atšķirīgo metabolismu[7]. Jau šobrīd zināms, ka metformīna lietotāji daudz retāk slimo ar ļaundabīgiem audzējiem. Taču ārstu un zinātnieku centieni, šo labi zināmo medikamentu izmantot vēža ārstēšanai saduras ar palielu pretestību.

Mikrobioma modulācija

Pēdējo gadu pētījumi parādījuši, ka cilvēku mikrobioms ir saistīts ne tikai ar audzēju attīstību, bet arī ar to reakciju uz terapiju. Tādēļ mikrobioma modulācija varētu būt cits jauns virziens audzēja terapijā. Te lielas cerības ir ne tikai uz diētas, bet arī ļoti konkrētu probiotiķu lomu vēža ārstēšanā un, iespējams, arī novēršanā.

Personalizētās vēža vakcīnas

Tiek ņemtas paša pacienta vēža šūnas, sajauktas ar imunitāti stimulējošām vielām un ievadītas atpakaļ slimnieka organismā, lai tur tad stimulētu organisma atbildes reakciju uz vēža klātbūtni. Tā nav profilaktiska, bet terapeitiska vakcīna, jo tiek ievadīta pašam slimniekam. Interese līdz šim lielā mērā bija saistīta tieši ar dendrītiskajām šūnām un ļoti jācer, ka interese neatslābs.

Onkolītiskie vīrusi

Vēl samērā nesen zinātnieki uzskatīja, ka imūnsistēma organismā nonākušu vīrusu vienkārši eliminē.  Tagad pēc turpat 100 gadus ilgas pieredzes, izrādās, ka vīrusiem var piemist spēja iedarboties uz audzēja mikrovidi, tā panākot ilgstošas remisijas.  Pētījumos konstatēts, ka kontrolpunktu inhibitoru un citu imūnterapijas metožu lietošanai vienlaikus ar viroterapiju ir sinerģiska mijiedarbe. Tādēļ iespējams, ka nākotnes klīnisko pētījumu seismiskā aktivitāte būs vērsta tieši uz vīrusu iespējamām kombinācijām ar citām imūnterapijas metodēm. Onkoloģijā pamatā dominē kombinēta terapija, tā cerot vienlaikus iedarboties uz dažādiem audzēja augšanu un izplatīšanos veicinošiem faktoriem. Būtiska ir panesamība, drošība un toksicitāte. Šai ziņā onkolītiskie vīrusi pareizā brīdī ordinēti var izrādīties ļoti piemēroti sabiedrotie visdažādākām terapijas metodēm.

3D modeļi terapijas plānošanai

3D printēšana savukārt paver jaunas iespējas zāļu testēšanai, paātrinot to pārbaudes laiku. Piemēram, izprintējot nefronus, kas funkcionāli atgādina reālu orgānu, būs iespējams labāk paredzēt medikamentu iedarbību organismā. No pacienta audzēja iegūtās trīsdimensionālās kultūras (organoīdi), precīzi atdarinot oriģinālos vēža audus, varēs tapt izmantotas pētījumiem[8].

Nanodaļiņu izmantošana

Ķīmijterapija pamatā nogalina strauji dalošamies šūnas, ieskaitot veselās (dzimumšūnas, gļotādas, matu folikuli u.tml.). Sistēmiski ievadītās zāles izmanto to pašu transporta tīklu, ko organisms savām fizioloģiskajām vajadzībām. Tā rezultātā medikamenti iedarbojas uz visām šūnām to ceļā. Savā laikā cerīgi likās izmantot audzējspecifiskos mehānismus. Taču audzēji izrādījās gudrāki un pārveidoties spējīgāki. Plašākā mērogā Trojas zirga taktika diemžēl nenostrādāja. Šobrīd mūsu rīcībā ir divi ar antivielām sasaistīti ķīmijpreparāti, kas darbojas kā selektīvi indes piegādāji – brentuximab vedotin (FDA reģistrēts 2011. gadā) dažu limfomu ārstēšanai un trastuzumab emtansine (FDA reģistrēts 2013. gadā) pacientēm ar krūts vēzi, kas vairs nereaģē uz konvencionālo ķīmijterapiju.

Nākotnes vīzijai pieder arī ideja par nanodaļiņu izmantošanu iedarbīgu medikamentu transportēšanai pie audzēja audiem, saudzējot veselās šūnas. Taču pagaidām vēl ir daudz neatbildētu jautājumu par to drošību cilvēkiem. Galvenā, joprojām neatrisinātā problēma ir audzēja heterogenitāte. Lai cik perfekti un apkārtējām šūnām droši netiktu pievadīti toksiskie, taču iedarbīgie medikamenti, joprojām paliks šūnas, kas uz to darbību nereaģēs.

Ar ko vēsturē būs iegājis 2017. gads onkoloģijā Latvijā?

Laikā, kad pasaules vadošie plašsaziņas līdzekļi  (The Guardian, CNN, The Telegraph, The Daily Mail u.c.) un medicīnas žurnāli (BMJ, JAMA, The Oncologist u.c.) vērtē un analizē onkoloģijā lietojamo medikamentu pārmērīgo dārdzību, toksicitāti un dažādi vērtējamo efektivitāti, pašmāju publisko vidi dīvainā kārtā pārpludina nepārprotams viena virziena viedoklis – Latvijā nav naudas un vēlmes maksāt par šiem citviet neviennozīmīgi vērtētiem inovatīviem līdzekļiem. Sabiedrībā metodiski tiek radīts maldīgs priekšstats, ka tikai nauda un dārgie inovatīvie līdzekļi atrisinās vēža problēmu Latvijā.

Latvijā pēdējā laikā vērojams nepārprotams spiediens uz dažādiem sabiedrības slāņiem, ka tikai jaunākās (inovatīvās) zāles palīdzēs. “Dzīvību glābjošās zāles” ilgu laiku Latvijā kalpoja par perfektu mārketinga triku, kā iežēlināt sabiedrību.  Kā to redzam no vēstījumiem Latvijas publiskajā telpā, summas ir iespaidīgas. NRA, 2016. gada 14. jūlijā, Inga Paparde par T.B. – “Ārstu konsilijs nolēma, ka viņai turpmāk jāārstējas ar zālēm, kas mēnesī izmaksā 9 106 eiro.”; portāls nra.lv 2016. gada 22. oktobrī Inese Blažēviča par A.K. – “….. vienīgā cerība ir dārga ķīmijterapija (54 000€). Ģimenei tik lielas naudas nav…”; portāls nra.lv. 2017. gada 1. oktobrī “Ārstu konsīlijs lēma par zālēm Vemurafenib, kas nav valsts apmaksātas. A. ir noteikta zāļu izmaksu kompensācija 14 228 eiro apmērā, pārējā summa 50 507 eiro par gadu ilgu ārstēšanās kursu ir jāmaksā A. pašam. Ģimenei šādu līdzekļu nav.”. Vai tiešām tie ir mūsu ārsti, kas tik aukstasinīgi manipulē ar pacientu izmisumu, ka pat paši iesaka griezties www.ziedot.lv, labi zinot, ka izplatītu audzēju izārstēt nevar. Būtībā caur ārstiem, citu nozaru speciālistiem un dažiem žurnālistiem tiek manipulēts ar visas sabiedrības domu – redziet, cik mums ļauna valsts, kas nerūpējas par saviem smagi slimajiem pilsoņiem un nepērk dārgās labās zāles. Ziedot.lv datubāzē ir pieejama informācija par mirušajiem pacientiem saziedotās naudas pārdali citiem vēža slimniekiem un šādu gadījumu nav maz.

Brīnumlīdzekļu onkoloģijā nav, taču šāda mērķtiecīga publicitāte ļoti satrauc pacientus un viņu tuviniekus. Gandrīz vai katru nedēļu kāds no portāliem ar apskaužamu regularitāti publicē  “pacientu stāstus” par viņu cīņu un inovatīvo medikamentu iekļaušanu kompensējamo zāļu sarakstā un valsts nevēlēšanos viņiem palīdzēt. Nesen piedalījos kādā TV raidījumā, kurā žurnālists patiesā izbrīnā jautāja, priekš kam mums “zaļais koridors”, ja mēs nevaram savus pacientus izārstēt. Žurnālistam tas vēl būtu piedodami, bet ne ārstiem. Valstij ir jādomā par visiem saviem pacientiem un par to, lai iespējami lielākai daļai diagnozi izdotos atklāt savlaicīgi, kad izredzes uz pilnīgu izārstēšanos vai būtisku slimības atjaunošanās aizkavēšanu ir vislielākās. Metastātisku audzēju šodien (ar galēji retiem izņēmumiem) izārstēt nevar. Tā diemžēl pagaidām ir aksioma. Valsts nedrīkst pieļaut situāciju, ka mēs neieguldīsim līdzekļus profilaksei, skrīningdiagnostikai, savlaicīgai diagnostikai un agrīno stadiju ārstēšanai. Es nekādā ziņā neesmu pret inovatīviem medikamentiem, īpaši to lokalizāciju audzējiem, kur šobrīd medikamentozās terapijas iespējas ir ierobežotas. Taču esmu par līdzsvarotu naudas sadalījumu gan diagnostikas metožu pieejamības nodrošināšanai (PET/CT), gan staru terapijas modernizācijai (ieskaitot stereotaktisko apstarošanu), gan paliatīvajai aprūpei, rehabilitācijai un cilvēkresursu attīstīšanai. Taču valsts mērogā būtu nepieļaujami neārstēt tos, kurus varbūt var pat izārstēt pilnībā, bet orientēties pamatā uz sevišķi dārgajiem medikamentiem metastāžu ārstēšanai, kas nebūt ne visiem ir iedarbīgi un izmaksu efektīvi, bet, kas noēdīs onkoloģijas zāļu budžeta lielāko daļu.

Izskatās, ka šajās debatēs, kur piedalās ārsti, sabiedriskie plašsaziņas līdzekļi, visdažādākie cilvēki “iz tautas” nodevīgi lien ārā tā āža kāja, ko varētu saukt par inducētu ieinteresētību. Visnotaļ cienījami medicīniski žurnāli pat atļaujas publicēt klajus melus. Tā Medicus Bonus 2017. gada decembra numura 48. lpp. lasām ginekologa, kuram ļoti rūp tieši melanomas pacienti (!), Ronalda Mačuka viedokli, ka: “Pacienti man vaicā, piemēram, par viroterapijas efektivitāti. Lai gan pētījumu gandrīz nav vai arī tie ir apšaubāmi, saslimušie saņem šīs valsts apmaksātas zāles. Vienlaikus pietrūkst naudas medikamentiem, kas ir izpētīti un atzīti kā efektīvi. Ja četri miljoni ik gadus no medicīnas budžeta netiktu tērēti nepierādītai terapijai, būtu pilnīgi pietiekami, lai tiem nedaudzajiem pacientiem ar diseminētu vai nerezicējamu melanomu nozīmētu uz pierādījumiem balstītu medikamentu, ko izmanto visā pasaulē, lai arī cik tas būtu dārgs”. Izskatās, ka kolēģim nemaz nav informācijas par Latvijas melanomas pacientiem tērēto budžeta naudu, kas pieejama  NVD mājaslapā, bet ir viedoklis. Ja viena pacienta metastātiskas melanomas gada terapija izmaksā ap 100 000 eiro, tad nav jābūt dižam matemātiķim, lai saprastu, ka visu šādu pacientu vajadzību apmierināšanai mums nepietiktu pat ar šodien vēža zāļu kompensācijai atvēlētajiem līdzekļiem. Latvijā ik gadus no jauna saslimst ap 11000 cilvēku ar visdažādāko lokalizāciju audzējiem. Vai ārstēsim tikai melanomu un citus pacientus nē. Skumji, ka tā domā onkologs ginekologs..

Savukārt pacienta intereses paliek tā kā otrajā plānā, jo primāra taču ir interese par jaunā  medikamenta iekļaušanu kompensējamo zāļu sarakstā. Kas notiks ar pacientu pēc tam, kad inovatīvais līdzeklis vairs nepalīdzēs, vai nelīdzēs jau no paša sākuma, tas šķiet nevienam īpaši nerūp. Nu vēzis taču kā nekā. Jā, būs nākamā inovatīvo zāļu paaudze un vēl lielākas izmaksas, kas pa kabatai nav pat bagātām un ļoti bagātām valstīm. Taču parasti šādās situācijās pacienta izrakstos parādās sakramentālā frāze – “turpmākā novērošana pie ģimenes ārsta”, noņemot no sevis visu atbildību, kas tagad tiks pārnesta uz citu kolēģi, gan par slimības dabīgo gaitu un progresēšanu, gan to, ka nav vairs iedarbīgu zāļu, ko piedāvāt un tamlīdzīgi.  Valsts simtgadē mēs diemžēl iesoļosim ar metodiski inducētu un tautā sētu apziņu, ka te, Latvijā, jau neko nevar.

Taču gribētos šo rakstu nobeigt uz optimistiskākas nots. Mūsu valstī šobrīd dzīvo vairāk nekā 70 tūkstoši vēža slimnieku, kurus operējuši Latvijas ķirurgi (tādās operāciju zālēs un ar tām tehnoloģijām, kas nu ir), apstarojuši Latvijas radiologi (ar tādiem aparātiem kādi nu mums ir), ārstējuši Latvijas ķīmijterapeiti (ar tādām zālēm, kas atbilstoši Pasaules Veselības organizācijas esenciālo medikamentu sarakstam un pat to pārsniedzot ir viņu rīcībā) un vairums pacientu savus ārstus piemin ar pateicības jūtām par izglābto vai pagarināto dzīvi. Leposimies paši par sevi un saviem kolēģiem, kuri pat bezcerīgās situācijās spēj un var palīdzēt ar tiem resursiem, kas nu ir mūsu rīcībā.

[1] https://www.cancer.gov/research/key-initiatives/moonshot-cancer-initiative

[2] National Vital Statistics Reports, June 30, 2016; Vol.65, No 4.

[3] http://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php/Causes_of_death_statistics/lv

[4] European Health for All Database (HFA-DB), WHO. URL: http://data.euro.who.int/hfadb/

[5] https://www.genengnews.com/the-lists/the-top-15-best-selling-drugs-of-2016/77900868

[6] Global Oncology Trend Report: A Review of 2015 and Outlook to 2020, IMS Institute for Healthcare Informatics, June 2016

[7] Martinez-Outschoorn UEPeiris-Pagés MPestell RGSotgia FLisanti MP. Cancer metabolism: a therapeutic perspective. Nat Rev Clin Oncol. 2017 Feb;14(2):11-31.

[8] Van de Wetering, Hayley E. Francies, Joshua M. Francis, Gergana Bounova et al.: Prospective derivation of a Living Organoid Biobank of colorectal cancer patients.// Cell May 7, 2015; 161, 933–945.

Comments are closed.